施術ご相談メール 巻き爪、タコ、うおの目等

お急ぎの場合はお電話下さい。 ご相談は無料です。 電話番号 06-6886-5268

下記の項目にご記入下さい。できるだけ早くご返答させていただきます。 ご記入いただくメールアドレスは受信可能な状態に設定ください。特定のメールアドレスのみの受信設定になっていますとこちらからの返信をお届けできませんので、ご注意ください。尚、こちらからの返信メールアドレスは「info1@pediglass.com」です。 (*)印 は必須項目です。 ２日以内（２営業日）にこちらからの返答メールが届かない場合は、メール受信又は送信事故の可能性がありますので、お手数ですが再度メールいただくかお電話でご連絡ください。＊受信事故の場合は、メールをいただいている事が全く分かりませんのでご理解賜りますようお願い申し上げます。

お名前 （必須） 　　 ふりがな（必須） 　　 性別（必須） 女性 男性 郵便番号 （半角英数） ご住所（必須） （例：532-0011) お電話番号（半角英数 メールアドレス （必須） 半角英数 ＊メールアドレスは受信が可能なアドレスをお書きください。 （例：06-6886-5268） ご相談内容（必須）

以下の内容についてご協力いただけますと大変助かります。

このホームページをご覧になった検索サイト名 Yahoo!　　　　　Google　　　　　 goo　　　  　MSN  Excite　　　infoseek  Biglobe　 nifty  livedoor   Mooter  Fresheye　 　その他 その他の場合どのようにしてお知りになられましたか？ 　 検索された言葉をお教え下さい。（いくつ書かれてもOKです） 　 このホームページをご覧になった感想をお教え下さい。（複数回答ＯＫ） 知りたいことがすぐに分かった　　　　　知りたい事を探すのに時間がかかった 時間がかかった部分はどこだったでしょうか？（時間がかかった場合のみ下記にご記入ください） （複数回答OK） 信頼がおける内容だと思った　　　　　　内容を見ても不安が残る　　　　 どのような不安が残っていますか？（不安が残っている場合のみ下記にお書き下さい）

ご協力ありがとうございました。 内容を再度ご確認いただいた後（特にメールアドレス）下の送信ボタンを押して下さい。 クリアーを選択すると記入した内容を全て消去できます。